زندگی با نوروفیبروماتوز Living with NF

چکیده

نوروفیبروما شایعترین نئوپلاسم با منشاء اعصاب محیطی است، که از سلول هاي شوان و فیبروبلاست هاي پري نورال منشاء می گیرد. گرچه نوروفیبروماها گاهی نشانه اي از نوروفیبروماتوزیس هستند که بافت نرم را درگیر می کنند، ولی در موارد اندك نوروفیبروماهاي درون استخوانی در دو فک گزارش شده است.

در بافت نرم، پوست شایع ترین جایگاه تومور است. آسیب هاي درون حفره ي دهان غیر شایع هستند. با این وجود، زبان و مخاط باکال شایعترین نواحی درون دهانی این تومور هستند.در این گزارش دختري 10 ساله با آسیب درون استخوان مندیبل و با تشخیص نوروفیبروماي درون استخوانی همراه با شرح ویژگی هاي بالینی، پرتونگاري و هسیتوپاتولوژي آن معرفی می شود.

واژگان کلیدي: منفرد، نوروفیبروما، مندیبل

نوروفیبروماي منفرد درون استخوانی، یک تومور غیر ادنتوژنیک خوش خیم و کمیاب است. این تومور از سلولهاي شوان و فیبروبلاستهاي پري نورال منشاء میگیرد. نوروفیبروما میتواند به صورت یک تومور منفرد و یا نشانهاي از یک بیماري اتوزومال چیره به نام نوروفیبروماتوزیس باشد، که بیشتر بافت نرم را مبتلا میکند. این بیماري ارثی از هر 3000 نفر یک نفر را مبتلا می کند. موارد گزارش شده از نوروفیبروماي. منفرد استخوانی در مقاله ها اندك است  

نشانه هاي بالینی و پرتونگاري نورفیبروماي بافت نرم در بزرگسالان جوان شایع بوده و به صورت آسیب بدون درد با رشد آهسته در بافت نرم آشکار می شوند. پوست شایعترین جاي درگیري است، با وجود این که آسیب هاي درون دهانی آسیب هاي غیر شایع هستند، ولی زبان و مخاط باکال،

شایعترین جاهاي درگیري درون دهانی هستند. آسیب هاي درون استخوانی کمیابند، ولی میتوانند به صورت رادیولوسنسی تک حفرهاي و یا چند حفرهاي با حدود مشخصیا نامشخص آشکار شوند. هر بیماري با آسیب نوروفیبرومی می بایست از نظر وجود نوروفیبروماتوزیس بررسی شود .

معیار هاي تشخیصی این بیماري شامل موارد زیر است:

 1- وجود شش با اندازه 5 میلیمتر یا بیشتر (café au lait) ماکول پیش از بلوغ و بیشتر از 15 میلیمتر پس از بلوغ
-2 دو یا چند آسیب نوروفیبرومی

 3- وجود کک و مک در ناحیه ي زیر بغل یا کشاله ران

 4- گلیوما freckle

lisch -5 دو یا چند ندول optic gelioma چشمی (هامارتوم عنبیه)

 6- آسیب استخوانی مانند دیسپلازي - اسفنوئید یا نازك شدن کورتکس استخوان دراز

7   نوروفیبروماتوزیس گونه ي یک در بستگان درجه یک درمان excision درمان نوروفیبروماي منفرد برداشتن موضعی آسیب است.

 بازگشت آسیب پس از درمان نادر است. در مورد بیماري با تشخیص نوروفیبروماي منفرد، ارزیابی بیمار از لحاظ امکان وجود نوروفیبروماهاي متعدد لازم است. تغییرات بدخیمی در نوروفیبروماي منفرد میتواند رخ دهد ولی خطر ایجاد این تغییرات در مقایسه با مبتلایان به نوروفیبروماهاي متعدد بسیار  اندك است

گزارش مورد
بیمار، دختر 10 ساله اي است که با نشانه ي درد و تورم در ناحیه ي پشتی راست مندیبل براي نخستین بار به دندانپزشک مراجعه می کند. وي ساکن ارومیه بوده و پدر و مادر بیمار با یکدیگر نسبت فامیلی (پسرخاله، دختر خاله) دارند. در شرح حال گرفته شده از پدر و مادر بیمار، مادر وي در روند دوران بارداري مشکلی نداشته و در پایان نه ماهگی با زایمان طبیعی فرزند خود را به دنیا آورده است. هیچ یک از اعضاء دیگر خانواده دچار بیماري هاي سیستمیک و ناهنجاري هاي فکی ودندانی نیستند. بیمار پیش از پنج سالگی پیشینه ي دو بار تشنج داشته که در بیمارستان بستري شده و داروهایی مانند کاربامازپین و دیازپام براي او تجویز شده است. وي در نخستین مراجعه به دندانپزشک دندان مولر اول راست مندیبل را داشته است که به دلیل تشخیص نادرست علت تورم، دندان یاد شده کشیده شده است. شش ماه بعد با ادامه ي تورم و با تشخیص احتمالی بدخیمی در ناحیه، بیمار تحت جراحی قرار گرفته و در گزارش آسیب شناسی، تشخیص نقص کورتیکال فیبروزه
داده شده است.

پس از یک fibrosis cortical defect سال، دوباره بیمار با نشانهي تورم و درد اندك مراجعه می کند. جراح بلوكها و لامهاي مربوط به جراحی گذشته را براي مشاوره به بخش آسیب شناسی دانشکده ي دندانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی تبریز می فرستد. در معاینه ي بالینی بیمار، از لحاظ شکل ظاهري تنها نشانهي آشکار، هیپرتلوریسم چشمها  و برجستگی استخوان اکسیپیتال و قد و وزن طبیعی بیمار بود.
 پوست بدن بیمار سالم بوده و لکه و برجستگی خاصی نداشت. هیچ گونه نشانه ي اصلی نوروفیبروماتوزیس در معاینهي بالینی بیمار مشاهده نشد. در معاینه ي درون دهانی کمبود دندان مولر راست پایین دیده شد.

در ناحیه ي گفته شده اندکی گسترش استخوانی وجود داشت ولی به لمس حساس نبود و هیچ گونه ترشح چرکی نداشت. جاي آسیب با مخاط طبیعی پوشیده شده بود و هیچ گونه نشانه اي مبنی بر وجود زخم مشاهده نگردید. در یکی از دندانهاي پرتونگاري پانورامیک نبود

جلویی فک پایین به نبود جوانهي دندانهاي 7 و 8 راست پایین آشکار و نماي پرتونگاري آسیب به صورت رادیولوسنسی تکحفرهاي، با حدود نامشخص بود ، به گونه اي که اکنون پس از گذشت یک سال از زمان جراحی به صورت رادیولوسنسی چند حفرهاي با حدود مشخص پدیدار گشته است . از بلوكهاي پارافینی فرستاده شده، لامهاي جدیدي به ضخامت 5 میکرون فراهم و در آغاز با هماتوکسیلین ائوزین رنگ آمیزي شد. برشهاي رنگآمیزي شدهي پرولیفراسیون خوشخیم، تومورال متشکل از سلولهاي دوکی شکل، که بیشتر هسته ي داشتند را نشان داد. این سلول ها همراه   موجی با رشته هاي کلاژن وماتریکسمیکسوئید بودند . نشانه اي از بدخیمی دیده نشد.
بود و   تشخیص آغازین، نوروفیبروما براي تایید تشخیص، لامهاي دیگري به ضخامت 5 انجام شد.
 
بحث
تا پیش از سال 1858 میلادي هیچ موردي از تومور با منشاء عصبی در فکها گزارش نشده بود. با این
حال در همین سال موردي از تومور عصبی با تشخیص احتمالی تروماتیک نوروما منتشر شد و بیدرنگ پس از  آن یکمورد از نوروفیبروماي بافت نرم گزارش شد

نوروفیبروماهاي حفرهي دهان بیشتر در بافت نرم ایجاد می شوند و به صورت منفرد هستند، با این حال مواردي از نوروفیبروماي منفرد استخوان فک هم در ماگزیلا و هم در مندیبل گزارش شده است.
شایعترین جاي پیدایش نوروفیبروماي درون استخوانی، استخوان مندیبل است ولی در دیگر استخوانها مانند  استخوان تیبیا، نیز، گزارش شده است

موارد گزارش شده در مقالهها، بیشتر در ناحیهي پشتی مندیبل بودهاند و نسبت ابتلاء مرد به زن یک به دو بوده است . همچنین، شیوع بالاي موارد نادر از شوانوماي درون استخوانی در مندیبل، نسبت به ماگزیلا گزارش شده است . این تمایل بالاي تومورهاي با منشاء عصبی در درون استخوان مندیبل نسبت به ماگزیلا، شاید به دلیل وجود باندل هاي ضخیم و طویل عصب آلوئولار تحتانی در مندیبل باشد.

از لحاظ سنی   بیشتر موارد گزارش شده از نوروفیبروماي استخوان فک، جوانتر از 45 سال و در کودکان اندك است در حالی که مورد گزارش ما دختري 10 ساله بوده است. نوروفیبروماهاي استخوان مندیبل میتوانند نشانه هاي گوناگونی داشته باشند. در مراحل آغازین بی نشانه اند ولی، با افزایش اندازه ممکن است موجب گسترش استخوان فک شوند، که میتواند همراه با تخریب استخوان، درد و بیحسی لب پایین یا بی این نشانه ها باشد. با وجود نشانه هاي گفته شده   افتراق میان تومور خوش خیم و بدخیم مشکل است  در مورد گزارش کنونی بجز گسترش استخوان، هیچ گونه نشانهایی مبنی بر بیحسی لب و درد وجود نداشت. از لحاظ پرتونگاري، تومور به صورت آسیب

رادیولوسنت با حدود مشخص و یا نامشخص آشکار میشود . موارد گزارش شده، یک مورد نوروفیبروماي استخوان مندیبل در یک زن 67 ساله با رادیولوسنسی در سمت چپ مندیبل است. بیمار از پارستزي گذرا و هایپرستزي سمت چپ لب پایین شکایت داشته است.
در پرتونگاري پانورامیک، آسیب رادیولوسنت با حدود مشخص همراه با گسترش کانال مندیبل دیده شده است .

در مورد دیگر، یک زن 53 ساله با تشخیص نوروفیبروماي منفرد استخوان فک پایین گزارش شده است.  موردي که در هند گزارش شده است یک زن 39 ساله است که با شکایت از لقی دندانها و افتادن خود به خود دندانهاي جلویی و پرمولر راست پایین مراجعه کرده بود. در معاینهي بالینی نبود قرینگی صورت آشکار بود. همچنین، در معاینه ي درون دهانی کمبود دندانهاي لترال، کانین و پرمولر اول فک پایین در سمت راست وجود داشت و دندان پرمولر دوم لقی در حد متوسط داشت. در بررسی پرتونگاري، آسیب رادیولوسنت با حدود مشخص که از ناحیه ي سمفیز آغاز شده بود و تا ناحیه ي کانین و پرمولر فک پایین  گسترش داشت، دیده شد

درمورد گزارش کنونی، تشخیص اشتباه این آسیب به عنوان آسیب پري اپیکال، که منجر به کشیده
شدن دندان هاي بیمار شد از نکات چشمگیر است. درمان نوروفیبروماي درون استخوانی، جراحی و بیرون آوردن کامل تومور است. با وجود این، آسیب هاي متعدد که با بافت پیرامون یکی شده اند،
مشکلاتی را براي جراح فراهم می آورند. زیرا برداشتن کامل این آسیب ها مشکل بوده و نواقص عصبی و
خونریزي، از عوارض جراحی این گروه از  آسیب هاست


نتیجه گیري
با توجه به نادر بودن نوروفیبروماي درون استخوانی، گزارش مورد آن براي دندانپزشک ها جالب است. از سویی به دلیل اینکه نوروفیبروما می تواند به عنوان نشانهاي از نوروفیبروماتوزیس باشد و نیز، خطر تغییرات بدخیمی در نوروفیبرو ماتوزیس بالاست، در موارد رویارویی با چنین توموري پیگیري هاي بلندمدت براي بیمار می بایست انجام شود.

مجله دندانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی شیراز دوره ي نهم، شماره ي سه، پاییز 1387

منیر مرادزاده * - سپیده وثوق حسینی* - امیر علا آغبالی*