یکشنبه هفدهم دی ۱۳۹۱ - 23:27 - انجمن حمایتی NF ایران -
دکتر بهاره ملک افضلی
بخش پوست، بیمارستان بوعلی، دانشکده پزشکی، دانشگاه آزاد اسلامی، واحد پزشکی تهران
چکیده
نوروفیبروماتوزیس
اختلال ژنتیکی است که با ایجاد تومور در اطراف اعصاب و اختلالات
پاتولوژیکی دیگر مشخص میگردد. دو فرم شایعتر بوده و با ضایعات پوست، سیستم
عصبی مرکزی، استخوان و (NF1) میباشد. نوروفیبروماتوزیس نوع 1 NF و 2 NF
اصلی آن 1 با اکوستیک نوروماهای دو طرفه و سایر تومورهای عصبی مشخص (NF2)
غدد اندوکرین مشخص میگردد. نوروفیبروماتوزیس تیپ 2 بیماری نادری است که
تاکنون 100 مورد از آن گزارش شده است و با نوروفیبروماهای (NF میگردد.
سگمنتال نوروفیبروماتوزیس جلدی با یا بدون علائم پوستی و محدود به یک منطقه
از بدن مشخص میگردد.
در این مقاله دو خانم 19 و 20 ساله مبتلا به سگمنتال نوروفیبروماتوزیس معرفی میشوند. واژگان کلیدی: نوروفیبروماتوزیس، سگمنتال نوروفیبروماتوزیس، اکوستیک نوروما، نوروفیبرومای جلدی.
مقدمه 1
نوروفیبروماتوزیس شامل حداقل 2 اختلال اتوزومال غالب با
شیوع تقریبی 1 در 3000 می باشد که با بروز تومورهائی در
.( اطراف اعصاب مشخص میگردد ( 1
شایعترین است که به صورت (NF1) نوروفیبروماتوزیس تیپ 1
اتوزومال غالب به ارث می رسد و تا سن 5 سالگی خود را نشان
میدهد. موارد اسپورادیک این نوع نیز گزارش شده است که
.( ناشی از موتاسیون ژنتیکی است ( 1
بر روی کروموزم 17 قرار دارد . این ژن پروتئینی به NF ژن 1
نام نوروفیبرومین را کد می کند که این پروتئین بر روی
کراتینوسیتها و ملانوس یتها در پوست طبیعی فرد بالغ
طبیعی وجود دارد . ماستسلها در نوروفیبروماها زیاد می شوند
و این ممکن است بیان کننده نقش آنها در ایجاد و رشد
تومورهای نوروفیبروما باشد.
بر اساس 2 یا بیشتر از موارد زیر NF معیارهای تشخیصی در 1
( است: ( 1،2
آدرس نویسنده مسئول: تهران، بیمارستان بوعلی، بخش پوست، دکتر : دکتر بهاره ملک افضلی
(email: bmalekafzali@yahoo.com)
1384/12/ تاریخ دریافت مقاله: 20
1385/2/ تاریخ پذیرش مقاله: 25
5 در mm -1 ماکولهای شیر -قهوه 6 یا بیشتر با قطری بزرگتر از
1/5 در افراد بعد از بلوغ cm افراد قبل از بلوغ و بیش از
-2 دو یا بیشتر نوروفیبروما از هر نوعی
آگزیلا یا منطقه اینگوینال Freckling-3
گلیومای عصب اپتیک) ) Opticglioma-4
2 یا بیشتر (هامارتومای عنبیه) lish nodule-5
-6 ضایعه م شخص استئوس مثل دیسپلازی اسفنوئید یا نازک
شدن کورتکس استخوانهای بلند با یا بدون پسودوآرتریوزیس
در خانواده درجه 1 که معیارهای ذکر شده را NF -7 وجود 1
( داشته باشد ( 1
به صورت اتوزومال غالب به ارث (NF2) نوروفیبرومای تیپ 2
.( میرسد و ژن این بیماری بر روی کروموزوم 22 قرار دارد ( 1
پر وتئینی به نام شوانومین را کد می کند که کلاس NF ژن 2
با اکوستیک NF جدیدی از سر کوبگرهای تومورال می باشد. 2
نورومای دو طرفه و سایر تومورهایسیستم عصبی مرکزی
.( مشخص میگردد ( 2
مورد بیماری
در این مقاله دو خانم 19 و 20 ساله مبتلا به سگمنتال نوروفیبروماتوزیس معرفی میشوند. واژگان کلیدی: نوروفیبروماتوزیس، سگمنتال نوروفیبروماتوزیس، اکوستیک نوروما، نوروفیبرومای جلدی.
مقدمه 1
نوروفیبروماتوزیس شامل حداقل 2 اختلال اتوزومال غالب با
شیوع تقریبی 1 در 3000 می باشد که با بروز تومورهائی در
.( اطراف اعصاب مشخص میگردد ( 1
شایعترین است که به صورت (NF1) نوروفیبروماتوزیس تیپ 1
اتوزومال غالب به ارث می رسد و تا سن 5 سالگی خود را نشان
میدهد. موارد اسپورادیک این نوع نیز گزارش شده است که
.( ناشی از موتاسیون ژنتیکی است ( 1
بر روی کروموزم 17 قرار دارد . این ژن پروتئینی به NF ژن 1
نام نوروفیبرومین را کد می کند که این پروتئین بر روی
کراتینوسیتها و ملانوس یتها در پوست طبیعی فرد بالغ
طبیعی وجود دارد . ماستسلها در نوروفیبروماها زیاد می شوند
و این ممکن است بیان کننده نقش آنها در ایجاد و رشد
تومورهای نوروفیبروما باشد.
بر اساس 2 یا بیشتر از موارد زیر NF معیارهای تشخیصی در 1
( است: ( 1،2
آدرس نویسنده مسئول: تهران، بیمارستان بوعلی، بخش پوست، دکتر : دکتر بهاره ملک افضلی
(email: bmalekafzali@yahoo.com)
1384/12/ تاریخ دریافت مقاله: 20
1385/2/ تاریخ پذیرش مقاله: 25
5 در mm -1 ماکولهای شیر -قهوه 6 یا بیشتر با قطری بزرگتر از
1/5 در افراد بعد از بلوغ cm افراد قبل از بلوغ و بیش از
-2 دو یا بیشتر نوروفیبروما از هر نوعی
آگزیلا یا منطقه اینگوینال Freckling-3
گلیومای عصب اپتیک) ) Opticglioma-4
2 یا بیشتر (هامارتومای عنبیه) lish nodule-5
-6 ضایعه م شخص استئوس مثل دیسپلازی اسفنوئید یا نازک
شدن کورتکس استخوانهای بلند با یا بدون پسودوآرتریوزیس
در خانواده درجه 1 که معیارهای ذکر شده را NF -7 وجود 1
( داشته باشد ( 1
به صورت اتوزومال غالب به ارث (NF2) نوروفیبرومای تیپ 2
.( میرسد و ژن این بیماری بر روی کروموزوم 22 قرار دارد ( 1
پر وتئینی به نام شوانومین را کد می کند که کلاس NF ژن 2
با اکوستیک NF جدیدی از سر کوبگرهای تومورال می باشد. 2
نورومای دو طرفه و سایر تومورهایسیستم عصبی مرکزی
.( مشخص میگردد ( 2
مورد بیماری
/ مجله علوم پزشکی دانشگاه آزاد اسلامی سگمنتال نوروفیبروماتوزیس
مراجعه کرده بود . بیمار اظهار می داشت که از سن 8 سالگی
ضایعات شروع شده است و در حال گسترش میباشد.
در معاینه بالینی ماکولهای شیر -قهوه متعدد و فرکل در سمت
چپ از قسمت فوقانی پستان تا انتهای تنه دیده
میشد (شکلهای 4،2،1 ). در سمت چپ پشت بیمار نیز دو
( ضایعه ندولر قابل لمس به دست میخورد. (شکلهای 4و 2
از ضایعه ندولر بیمار بیوپسی به عمل آمد که با نوروفیبروما
.( مطابقت داشت (شکل 3
مغز و معاینه چشمی نیز درخواست شد که هر دو CT scan
طبیعی گز ارش شدند . بیمار سابقه خانوادگی مثبتی از ضایعات
مشابه را ذکر نمیکرد.
بیمار دو : م خانم 20 ساله ای جهت درمان ضایعات ماکولر و
پیگمانته در ناحیه بازو، ساعد، پستان و زیرپستان patchy
.( سمت راست مراجعه کرده بود (شکلهای 5 و 6
شکل 1- ضایعات شیر – قهوه و فرکل در نیمه قدامی و چپ تنه
شکل 2- ضایعات شیر– قهوه و فرکل و یک ضایعه نوروفیبروما
(فلش) در قسمت خلفی نیمه چپ تنه
شکل 3- تصویر آسیب شناسی ضایعه نوروفیبروما
شکل 4- ضایعات شیر– قهوه منتشر در قسمت خلفی نیمه چپ تنه
شکل 5- ضایعات شیر- قهوه منتشر در سطح داخلی بازو راست
شکل 6- ضایعات شیر– قهوه و فرکل بصورت منتشر در پستان راست و
سطح زیرین آن
دوره 16 • شماره 1 • بهار 85 دکتر بهاره ملک افضلی/ 55
بیمار اظهار می داشت که ضایعات از سن 10 س الگی شروع
شده و به تدریج افزایش یافته است . سابقه خانوادگی ضایعات
مشابه در خانواده وجود نداشت . در معاینه ضایعات ماکولر
شیر- قهوه در سمت راست بدن از بازو تا آرنج و همچنین بر
Freckling . روی پستان سمت راست قابل مشاهده بود
مختصری نیز در سمت راست زیر بغل وجود داشت . دو ضایعه
ندولر مشکوک به نوروفیبروما در پشت بازوی سمت راست
CT scan . قابل مشاهده و لمس بود که با بیوپسی تأئید گردید
مغزی و معاینه چشمی نرمال گزارش شد.
بحث
علائم پوستی و نوروفیبروماهای پوستی ممکن است دیده شود
.( میباشد ( 2 NF ولی با تعداد کم و با شیوع خیلی کمتری از 1
سگمنتال نوروفیبروماتوزیس با ماکولهای شیر -قهوه،
نوروفیبرومای جلدی و گاهی احشائی محدود به یک سگمان از
بدن مشخص می گردد ( 2) که به تیپ 5 نوروفیبروماتوزیس
.( معروف است ( 1 (NF5)
این بیماری در اثر موتاسیون ایجاد می گردد و احتمالاً یک
.( را نشان میدهد ( 2 NF سوماتیک موزائیسم در ژن 1
تاکنون فقط 100 مورد از بیماری سگمنتال نوروفیبروماتوزیس
گزارش شده است ( 1). موارد گزارش شده سن متوسط شروع
بیماریشان 28 سالگی بوده است ( 1،2 ) و در زنان بیشتر رخ
1،3 ). ضایعات ب یشتر یک طرفه، بر روی ) ( داده است (% 58
درماتومهای توراسیک یا سرویکال و در سمت راست بدن
.( وجود داشته است ( 3
آگزیلا فقط در 10 % بیماران وجود داشت و Freckling
ماکولهای شیر-قهوه در 26 % از افراد گزارش شده است
.(1،2،4)
بیماری سیستمیک شایع نیست و در 93 % بیماران سابقه
.( فامیلی نوروفیبروماتوزیس گزارش نشده است ( 1،2
در عده کمی از بیماران، بیماری ژنرالیزه می شود و این بیماران
و سایر علائم Lish nodule باید از لحاظ وجود
نوروفیبروماتوزیس بررسی شوند ( 1). اشخاص مبتلا به
سگمنتال نوروفیروماتوزیس ریسک پائینی از انتقال این
.( بیماری را به موالید خود دارند ( 3
تاکنون 2 مورد از والدین با سگمنتال نوروفیبروماتوزیس
گزارش شده اند که فرزاندانشان دچار نوروفیبروماتوزیس نوع
.( شدهاند ( 4،3 (NF ژنرالیزه ( 1
تصور میشود اگر جهش سوماتیکی به حدکافی سریع و در مراحل اولیه رخ دهد می تواند سبب بروز بیماری ژنرالیزه شود که از لحاظ بالینی از نوع غیرسوماتیک بیماری غیرقابل تشخیص است و اگر این جهش در مراحل دیرتر رخ دهد میتواند سبب بیماری لوکالیزه نوروفیبروماتوزیس شود
ضایعات شروع شده است و در حال گسترش میباشد.
در معاینه بالینی ماکولهای شیر -قهوه متعدد و فرکل در سمت
چپ از قسمت فوقانی پستان تا انتهای تنه دیده
میشد (شکلهای 4،2،1 ). در سمت چپ پشت بیمار نیز دو
( ضایعه ندولر قابل لمس به دست میخورد. (شکلهای 4و 2
از ضایعه ندولر بیمار بیوپسی به عمل آمد که با نوروفیبروما
.( مطابقت داشت (شکل 3
مغز و معاینه چشمی نیز درخواست شد که هر دو CT scan
طبیعی گز ارش شدند . بیمار سابقه خانوادگی مثبتی از ضایعات
مشابه را ذکر نمیکرد.
بیمار دو : م خانم 20 ساله ای جهت درمان ضایعات ماکولر و
پیگمانته در ناحیه بازو، ساعد، پستان و زیرپستان patchy
.( سمت راست مراجعه کرده بود (شکلهای 5 و 6
شکل 1- ضایعات شیر – قهوه و فرکل در نیمه قدامی و چپ تنه
شکل 2- ضایعات شیر– قهوه و فرکل و یک ضایعه نوروفیبروما
(فلش) در قسمت خلفی نیمه چپ تنه
شکل 3- تصویر آسیب شناسی ضایعه نوروفیبروما
شکل 4- ضایعات شیر– قهوه منتشر در قسمت خلفی نیمه چپ تنه
شکل 5- ضایعات شیر- قهوه منتشر در سطح داخلی بازو راست
شکل 6- ضایعات شیر– قهوه و فرکل بصورت منتشر در پستان راست و
سطح زیرین آن
دوره 16 • شماره 1 • بهار 85 دکتر بهاره ملک افضلی/ 55
بیمار اظهار می داشت که ضایعات از سن 10 س الگی شروع
شده و به تدریج افزایش یافته است . سابقه خانوادگی ضایعات
مشابه در خانواده وجود نداشت . در معاینه ضایعات ماکولر
شیر- قهوه در سمت راست بدن از بازو تا آرنج و همچنین بر
Freckling . روی پستان سمت راست قابل مشاهده بود
مختصری نیز در سمت راست زیر بغل وجود داشت . دو ضایعه
ندولر مشکوک به نوروفیبروما در پشت بازوی سمت راست
CT scan . قابل مشاهده و لمس بود که با بیوپسی تأئید گردید
مغزی و معاینه چشمی نرمال گزارش شد.
بحث
علائم پوستی و نوروفیبروماهای پوستی ممکن است دیده شود
.( میباشد ( 2 NF ولی با تعداد کم و با شیوع خیلی کمتری از 1
سگمنتال نوروفیبروماتوزیس با ماکولهای شیر -قهوه،
نوروفیبرومای جلدی و گاهی احشائی محدود به یک سگمان از
بدن مشخص می گردد ( 2) که به تیپ 5 نوروفیبروماتوزیس
.( معروف است ( 1 (NF5)
این بیماری در اثر موتاسیون ایجاد می گردد و احتمالاً یک
.( را نشان میدهد ( 2 NF سوماتیک موزائیسم در ژن 1
تاکنون فقط 100 مورد از بیماری سگمنتال نوروفیبروماتوزیس
گزارش شده است ( 1). موارد گزارش شده سن متوسط شروع
بیماریشان 28 سالگی بوده است ( 1،2 ) و در زنان بیشتر رخ
1،3 ). ضایعات ب یشتر یک طرفه، بر روی ) ( داده است (% 58
درماتومهای توراسیک یا سرویکال و در سمت راست بدن
.( وجود داشته است ( 3
آگزیلا فقط در 10 % بیماران وجود داشت و Freckling
ماکولهای شیر-قهوه در 26 % از افراد گزارش شده است
.(1،2،4)
بیماری سیستمیک شایع نیست و در 93 % بیماران سابقه
.( فامیلی نوروفیبروماتوزیس گزارش نشده است ( 1،2
در عده کمی از بیماران، بیماری ژنرالیزه می شود و این بیماران
و سایر علائم Lish nodule باید از لحاظ وجود
نوروفیبروماتوزیس بررسی شوند ( 1). اشخاص مبتلا به
سگمنتال نوروفیروماتوزیس ریسک پائینی از انتقال این
.( بیماری را به موالید خود دارند ( 3
تاکنون 2 مورد از والدین با سگمنتال نوروفیبروماتوزیس
گزارش شده اند که فرزاندانشان دچار نوروفیبروماتوزیس نوع
.( شدهاند ( 4،3 (NF ژنرالیزه ( 1
تصور میشود اگر جهش سوماتیکی به حدکافی سریع و در مراحل اولیه رخ دهد می تواند سبب بروز بیماری ژنرالیزه شود که از لحاظ بالینی از نوع غیرسوماتیک بیماری غیرقابل تشخیص است و اگر این جهش در مراحل دیرتر رخ دهد میتواند سبب بیماری لوکالیزه نوروفیبروماتوزیس شود
بسم الله الرحمن الرحیم. یا من اسمه دوا و ذکره شفاء.